Miten Complete HCFA 1500 Form

HCFA 1500 on yhteinen vakuutus muodossa, jota monet terveydenhuollon tarjoajat laskuttaa Medicare potilaiden palvelut ja lääkintätarvikkeita. Täyttämällä lomake on kaksiosainen prosessi: potilaan täydentää laatikot 2 kautta 13 ja korttelin 19 kautta 33 täytetään terveydenhuollon tarjoaja. Ohjeet
Potilaan §
1

Anna potilaan koko nimi, sukupuoli ja syntymäaika kohdissa 2 ja 3.
2

Anna vakuutetun nimi kohtaan 4, jos se on erilainen kuin potilas. Esimerkiksi jos vakuutettu on potilaan vanhempi. Anna potilaan osoite 5 kohtaan.
3

Anna potilaan suhde vakuutettu 6 kohdassa. Esimerkiksi: poika, tytär tai lapsipuoli.
4

Anna vakuutetun osoite kohdassa 7, jos se on erilainen kuin potilaan osoite.
5

Anna potilaan työ tila ja taistelulajien tila 8 kohdassa.
6

Anna tietoa muun vakuutuksen, että potilas voi olla joko työstä tai Medicare täydentävää kattavuus 9 kohdassa. Ovat vakuutetun nimi, vakuutuksen numero, työnantajan nimen ja nimi vakuutusyhtiölle.
7

Tarkista "Kyllä" tai "Ei", jos vahinko liittyy työ-tai auto-onnettomuudessa 10 kohta . Jos valittu "Kyllä" joko näistä valinnoista, kirjoita teoksen nimi tai autovakuutuksia yritys, joka voi olla vastuussa kattavuus 11 kohtaan.
8

Anna potilaan tai valtuutetun henkilön allekirjoitus laatikko 12 valtuuttaa terveydenhuollon tarjoaja luovuttaa potilastietoja Medicare. Anna potilaan tai valtuutetun henkilön allekirjoitus kohtaan 13 valtuuttaa Medicare maksaa.
Terveydenhuollon tarjoaja §
9

Vapaamuotoinen potilaan vakuutukset tietoa kohtaan 19, joka teki ei korreloi edellyttämät tiedot edellisen laatikot.
10

Anna potilaan diagnoosin koodi kentässä 21. Anna potilaan pre-luvan numero lohkossa 23.
11

Syötä päivämäärä (t) palvelu ja jossa palvelu suoritettiin lohkossa 24. Lisää myös diagnoosin koodi lohkon 21 ja menettelykoodin. Luettelo menettelyn kulut ja päivämäärä (t), että erityisiä toimenpiteitä tehtiin lohko 24 F ja G.
12

Anna terveydenhuollon tarjoaja n liittovaltion veroja numero tai sosiaaliturvatunnus lohkossa 25.

13

Anna kokonaissumma veloitetaan palveluiden lohkon 28. Syötä summa, jonka potilas tehty niin omavastuu lohkossa 29. Syötä summa, jota laskutetaan Medicare lohkossa 30.
14

Anna allekirjoitus ja osoite terveydenhuollon tarjoaja lohkoissa 31 ja 32. Vapaamuotoinen laskutustiedot lohkossa 33.