Medical Record Documentation Vaatimukset

ottaa täydellinen ja perusteellinen potilaskertomuksen avulla helpommin potilas saamaan asianmukaista hoitoa. Potilaskertomuksen että puuttuu tarvittavat asiakirjat voisi helpottaa potilaan olla diagnosoidaan väärin, mahdollisesti asettamalla potilaan hengenvaaraan. Näin ollen ottaen vaaditut asiakirjat potilaskertomuksen helpottaa, että lääkäri antaa diagnoosin ja on välttämätöntä koko potilaan hoidossa. Potilastiedot

potilastietoja osa on ensimmäinen osa potilaskertomuksen. Tietojen on oltava ajan tasalla, sillä se sisältää arvokasta yhteystiedot potilaalle. Potilaan tiedot on oltava potilaan yhteystiedot, sosiaaliturvatunnus ja vakuutukset tietoa. Lisäksi sillä on oltava hätä yhteyshenkilön nimi ja numero.
Lääketieteen historian

sairaushistoria ei vain tarvita, mutta se on yksi tärkeimmistä tiedostot sisäpuolella terveystiedot. Se sisältää tietoa potilaan aiemmista sairauksista, diagnoosin ja leikkauksia. Lisäksi siinä luetellaan lääkkeitä potilas käyttää tai on tehnyt aiemmin, mikä antaa seuraavan lääkärin yleiskatsaus edellisen menettelyjä, komplikaatiot ja ennuste.
Imaging raportit

kuvantamisen raportit sisältävät kuvia, röntgen-, MRI-ja muiden kuvaohjelmien tai video testit suoritetaan potilaalle. Jokainen kuvantamisen raportti liittyy yleensä lääkärin huomata tai asiantuntijan diagnoosi.
Tietosuoja

voimassa ja allekirjoitettu kopio sairausvakuutuslain siirrettävyyden ja Accountability Act huomautus sisään on potilaskertomuksen. Laki estää vapauttamista lääketieteellistä tietoa vääriin käsiin.
Lääkärin Notes

Viimeistele potilaskertomuksen, yhteenveto potilaan käyntejä lääkärin vastaanotolla tai sairaalassa edellyttävän. Lääkärintodistuksen voi sisältää yhteenvedon vierailun luettelo oireista potilas kokee käynnin aikana, sekä lääkärin diagnoosi ja ennusteen potilaan.