Miten Täytä HCFA Form

On olemassa kaksi ensisijaista vakio Vahinkoilmoituslomakkeet käyttää Medicare ja kaupallisten vakuutusyhtiöiden, CMS 1500 ja UB-04. Nämä lomakkeet, kun kutsutaan HCFA muotoja, käytetään lääkärit, tilat, sairaalat ja henkilöt saavat maksun terveyspalveluihin. CMS 1500 käytetään pääasiassa toimisto käyntiä, kun UB-04 käytetään laitoshoito tunnustukset, koti terveyden-ja sairaanhoidon tilapalvelut. Kukin lomake vaatii tiettyjä perustietoja voidaan hyväksyä maksettavaksi. Lomakkeet voidaan toimittaa sähköisesti tai paperilla vakuutuksenantajalle. Ohjeet
CMS-1500 Ohjeet
1

Täytä lomake tyyppi potilaan kattavuutta, potilaan tunnusnumero ja potilaan nimi, osoite, kaupunki, valtio ja postinumero. Muut tiedot sisältää potilaan syntymäaika, siviilisääty ja onko palvelun pyydetty potilas on merkitystä heidän työ-tai onnettomuus.
2

Täytä kohdat noin vakuutetun ensisijainen ja toissijainen vakuutus kattavuus. Linja 12 vierailua potilaan allekirjoitus. Jos potilaan allekirjoitus ei voi saada, input "allekirjoitus tiedosto" tässä lohkossa.
3

Anna nimi viittaa tarjoaja tai muusta lähteestä tarvittaessa. Standardoitu teollisuuden diagnoosi numerot ovat verkossa 21. Monet terveyden suunnitelmat edellyttävät ennakkolupaa palveluja, ja jos nämä ovat tiedossa, se voidaan kirjata line 23.
4

Complete 24 §, joka sisältää: niiden päivämäärät, paikka palvelu, onko tai palvelut suoritettu hätätilanteessa, menettelyn koodit, toimittaja maksut, päivien tai yksiköissä tarvittaessa ja toimittaja tunnus. Tämä tieto on standardoitu koodit Palvelut tuli linjalla 24 on korreloi tiedot merkitään linja 21 ja on standardoitu koodeja.
5

Täytä viimeisissä jaksoissa kanssa tarjoajan liittovaltion vero tunnus, yhteensä veloituksia line 24, maksettu muista vakuutusyhtiöiden ja velkasaldo Medicaid tai terveyttä koskeva suunnitelma väite lähetetään, osoite palvelut suoritettu ja laskutus tarjoajan nimi, osoite, puhelinnumero ja henkilötunnus.
UB-04 Ohjeet
6

Täytä lomake kanssa laskutus tarjoajan nimi, osoite, puhelinnumero ja pay-to nimi ja osoite.
7

Input potilaan ohjaus numero . Tämä pakollinen kenttä on potilaan yksilöllinen tunnus määritetty potilaan sairaalaan.
8

Anna kolminumeroinen koodi tyyppi Bill linja 4. Tämä kenttä on pakollinen valituksen käsittely, kuten linja 6, jossa palvelujen alkaen läpi päivämäärät maahanpääsyä tai majoitus laskutetaan.
9

Input potilaan nimi, syntymäaika, pääsy päivämäärä ja tunnin, tyyppi vierailun viittauslähdekohtaisesti ja vastuuvapauden tila. Muut kentät kuten ehtokoodit, esiintyminen koodit, arvo koodit tarvitaan vain, jos niitä sovelletaan vaatimuksia.
10

Anna tarvittaessa nelinumeroinen tuloja koodi on line 42. Avohoidon väittää line 43and 44 tarvitaan. Täytä loput osat kanssa: päivämäärän lasku luotiin, yksikköä palvelut yhteensä maksut ja ei kata kuluja (lisävaruste).