Täyttöohjeet CMS 1500 lomakkeet Pohjois-Carolinassa

Centers for Medicare-ja Medicaid Services (CMS) Form 1500 on lääketieteen väittää muodostavat käytetään lääketieteen tarjoajien ja toimittajien Bill Medicaid harjoittaja. Kansallinen yhdenmukainen väite komitea (NUCC) vastaa päivittämisestä ja ylläpitämisestä muodossa, joka on muutettu monta kertaa kuin tarvitaan. Tuorein päivitys, vuodesta 2010, oli täytäntöönpanon kansallinen toimittaja Identifier Number.The CMS 1500 Kunto myydään tulostimia ja paikallisen toimisto-myymälöissä. Yhdysvaltain hallitus Tulosta Toimistotarvikkeet niitä hyvin ja voi ottaa yhteyttä soittamalla 1-866-512-1800. Ohjeet
1

Anna vakuutus harjoittaja nimi ja osoite kantoaaltolohko yläkulmassa vasemmassa alakulmassa. Jätä toinen osoite tyhjäksi, jos tarvitset vain yhden rivin katuosoite ja yhden rivin kaupunki, osavaltio ja ZIP. Lyhennä tilan nimi.
2

Merkitse potilaan vakuutus harjoittaja, jossa "X".
3

Anna potilaan vakuutus tunnusnumero. Käytä työntekijä I.D. jos tämä on työntekijän korvausvaatimus ja potilaan sosiaaliturva-tai vero-tunnistenumero, jos tämä on muu vahinkovakuutusyhtiö väitteen.
4

Anna potilaan sukunimi, etunimi ja alkukirjain. Erota pilkuilla. Tarjoa syntymäaika: MM /DD /YYYY ja merkitse potilaan sukupuoli, jossa "X".
5

Anna nimi vakuutetulle, jos eri potilaalle. Käytä esimerkiksi työnantajan viimeinen, ensimmäinen ja keskimmäinen nimi työntekijän korvaus tapauksessa.
6

Anna osoite potilaan ja potilaan suhde vakuutettu. Merkitään "itse", jos potilas on henkilö, jolla on vakuutus.
7

Ilmoittakaa potilaan avio-ja työmarkkina-aseman. Jos potilaalla on lisävakuutus, täytä 9 § samalla tavalla edellisen ja samat linjat täytetty. Jos ei, jätä tyhjä.
8

Ilmoittakaa, onko vahingon liittyvät työhön, auto tai muu.
9

Ilmoittakaa, onko allekirjoitus potilas on tiedosto allekirjoitus linja. Tulosta "allekirjoitus tiedosto" tai "SOF" jos sinulla on allekirjoitus ja antaa päivämäärä allekirjoitus saatiin MM /DD /VVVV. Jos ei, tulosta "Ei allekirjoitus tiedosto."
10

kaksikäyttötuotteiden 14 kautta 33 vastaamaan kysymyksiin siitä, potilaan sairaus tai vamma, terveystiedot ja lääketieteen aiheutuneet kulut.