Täyttöohjeet HCFA 1500

Potilaat hakee korvausta heidän vakuutuksen tarjoajia sairaanhoidosta, jotka olisi pitänyt kattaa potilaan Medicare, Medicaid tai muita sairausvakuutuksen tarjoaja tulee täyttää ja jättää lomake HCFA 1500. Vuonna 2007, tämä lomake on korvattu muodossa CMS 1500. Lomakkeet ovat pääosin sama, uusi lomake on suunniteltu käsittämään uutta numerointia. Periaatteessa potilas on toimitettava tiedot tyhjiin kohtiin lomakkeen. Tuotteet 1-13: Potilaan ja vakuutetut tiedot

13 ensimmäistä laatikot lomakkeen pyytää potilaan ja vakuutettujen tietoa. Ensimmäinen laatikko pyytää potilaan tarkistaa oikeaan ruutuun hänen vakuutuksen. Jos potilas on Medicare, potilas on laitettava "X" että laatikko. Laatikot 2, 3, 5 ja 8 ovat potilaalle. Täytä potilaan nimi, syntymäaika ja osoite ruutuihin. 8 kohtaan, onko potilas on naimisissa, sinkku, ammatinharjoittajana tai muuta. Kohdat 4, 6 ja 7 on täytettävä, jos potilas on joko puolison tai työnantajan vakuutus suunnitelma. Haltijan vakuutus suunnitelma (puoliso tai työnantaja) on nimeltään "vakuutettu." Tarjoa vakuutetun tiedot niille varattuihin ruutuihin. Laatikko 9 on varattu vakuutettuja, jotka menevät eri nimellä, täyttää sen laatikon tarvittaessa. Box 10 pyytää potilasta kuvaamaan syy hänen tilansa, tarkista oikeaan ruutuun. Kohta 11 pyytää vakuutetun ryhmän tai sopimuksen numero. Tämä löytyy potilaan sairaanhoitokortti. Laatikot 12 ja 13 vaativat allekirjoituksia.
Items 14-33: Lääkäri-ja terveystoimi Tietoa

jälkipuoliskolla HCFA 1500 on täyttämä potilaan lääkärin tai terveydenhuollon tarjoaja. Potilaita on tuoda HCFA 1500 lääkärin tai terveydenhuollon tarjoaja, jotta he voivat täyttää tyhjiin kohtiin. Tiedot tässä osassa muodossa edellyttää erityistä tietoa potilaan tilasta, mukaan lukien diagnoosi koodaus ja maksut lääketieteellisiä toimenpiteitä. Tämä on tietoa, joka voidaan tarkasti raportoi hoitavan lääkärin tai terveydenhuollon tarjoaja. Potilaiden ei täytä tämän lomakkeen kohta itse; muotoja, joita ei ole täytetty oikein, ei saa jalostaa, ja potilas voi saada oikea määrä korvauksia.